Ключевые результаты
60-летняя пациентка с тройным негативным раком молочной железы развила двусторонний птоз и ограничение горизонтальных движений глаз приблизительно через 2 недели после начала терапии nab-paclitaxel, carboplatin и toripalimab (анти-PD-1 моноклональное антитело).
Ключевые лабораторные находки:
- Положительные: anti-ryanodine receptor antibody (RYR-IgG, 1:100) и anti-titin antibody (Titin-IgG, 1:320)
- Отрицательные: антитела к ацетилхолиновым рецепторам, MuSK и LRP4
- Отрицательный тест с неостигмином
- Нормальные результаты повторной нервной стимуляции
Методология
Проведено комплексное обследование включающее:
- Серологическое тестирование на антитела к нервно-мышечному синапсу
- Электронейромиографию с повторной стимуляцией
- Фармакологический тест с неостигмином
- МРТ головного мозга
- Биохимические исследования (CK-MB, тропонины, печёночные ферменты)
Лечение: отмена toripalimab и назначение метилпреднизолона 20 мг перорально в течение 6 дней с улучшением птоза при последующем наблюдении.
Клиническое значение
Данный случай демонстрирует важные аспекты иммуноопосредованных нежелательных явлений (irAE) при терапии PD-1 ингибиторами:
Диагностические особенности
- Глазные симптомы могут развиваться при отрицательных классических антителах миастении
- RYR-IgG и Titin-IgG могут быть положительными, но их клиническое значение остаётся неопределённым
- Отрицательный тест с неостигмином не исключает миастенический синдром
Терапевтические подходы
- Необходимость немедленной отмены PD-1 ингибитора при подозрении на нейромышечные irAE
- Эффективность кортикостероидной терапии даже при атипичной презентации
Выводы
Случай подчёркивает необходимость высокой настороженности в отношении атипичных миастенических синдромов при терапии checkpoint inhibitors. Глазные симптомы требуют тщательной оценки даже при отсутствии классических серологических и электрофизиологических маркеров миастении.
Toripalimab, разработанный в Китае анти-PD-1 препарат, демонстрирует схожий профиль нейромышечных побочных эффектов с другими checkpoint inhibitors, что требует включения соответствующих протоколов мониторинга в клиническую практику.