Ключевые результаты
Введение анти-амилоидной терапии (AAT) с моноклональными антителами lecanemab и donanemab при ранней болезни Альцгеймера создаёт новые клинические вызовы в сосудистой неврологии. У многих пациентов с БА сопутствует церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) и другая цереброваскулярная патология, что требует пересмотра подходов к:
- Диагностике острого инсульта
- Проведению внутривенного тромболизиса (IVT)
- Долгосрочному антитромботическому лечению
- Механической тромбэктомии
Методология
Анализ клинических испытаний AAT показал ограниченную применимость результатов к реальной практике:
- В исследования lecanemab и donanemab включались высокоселективные пациенты с минимальной цереброваскулярной патологией
- Реальные популяции имеют высокую распространённость сосудистых коморбидностей
- Амилоид-связанные визуализационные нарушения (ARIA), особенно вазогенный отёк и микрогеморрагии, представляют основную проблему безопасности
Клиническое значение
Острая фаза инсульта
ARIA могут имитировать острый ишемический инсульт, что осложняет принятие решений в экстренных ситуациях и повышает риск неоправданного IVT. Появляются сообщения о внутримозговых кровоизлияниях после IVT у пациентов, получающих AAT.
Рекомендуемые изменения в алгоритмах лечения:
- Пересмотр протоколов острого инсульта для пациентов на AAT
- Предпочтение механической тромбэктомии при наличии показаний
- Разработка специализированных протоколов нейровизуализации
Долгосрочное антитромботическое лечение
Использование антикоагулянтов или двойной антиагрегантной терапии у пациентов на AAT повышает геморрагические риски, особенно при:
- Фибрилляции предсердий
- Необходимости комплексных антитромботических схем
Альтернативные стратегии:
- Окклюзия ушка левого предсердия у отдельных пациентов
- Индивидуализация антитромботической терапии
Выводы
Внедрение AAT в рутинную практику требует:
- Мультидисциплинарного сотрудничества между неврологами, специалистами по деменции и сосудистыми неврологами
- Создания специализированных протоколов нейровизуализации для мониторинга ARIA
- Организации проспективных регистров безопасности для накопления данных о реальной практике
- Разработки обновлённых алгоритмов ведения пациентов с сочетанием БА и цереброваскулярной патологии
Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных стратегий интеграции болезнь-модифицирующей терапии БА с безопасным и эффективным цереброваскулярным лечением.